업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우 요양급여를 신청할 수 있으며, 요양중 치료연장의 필요성이 인정되는 경우 진료계획서를 작성해, 치료를 연장할 수 있습니다. 또한 요양 중 전문적인 치료, 생활근거지 고려 등 필요성이 인정되는 경우 요양기관을 변경(전원요양)할 수 있으며, 요양이 종료된 후 다시 업무상 부상 또는 질병이 재발한 경우 재요양을 신청할 수 있습니다. 마지막으로 이미 요양을 받았던 부상 또는 질병이 새로운 부상 또는 질병을 야기한 경우 추가상병신청을 받을 수 있습니다.
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• 상병보상연금 : 요양 시작 후 2년 경과, 중증요양상태등급진단
• 휴업급여 : 평균임금의 70%, 부분휴업급여, 저소득자휴업급여, 고령자휴업급여
• 요양급여 : 승인 전 회사가 진료비를 부담한 경우 (비급여항목, 개별요양급여)
• 요양급여 : 요양급여신청, 치료연장(진료계획서), 전원요양, 재요양, 추가상병신청
1. “재해가 발생했을 때” : 요양급여 신청
- 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 4일 이상 요양이 필요한 경우에는 요양급여신청서를 공단에 제출하여 승인을 받아야 합니다.
- 요양급여신청서에 재해발생경위를 정확히 작성하여 사업주와 산재보험 의료기관의 확인을 받은 후 사업장을 관할하는 근로복지공단 지사로 제출하여야 합니다. 요양급여신청서는 공단 인터넷 홈페이지나 가까운 공단지사 또는 산재보험 의료기관에서 받으실 수 있습니다.
- 사업주가 산재처리를 거절하는 경우에도 요양신청이 가능하며, 산재보험 의료기관은 근로자의 재해가 업무상의 재해로 판단되면 근로자를 대신해 요양급여의 신청을 대행할 수 있습니다.
2. “치료기간을 연장하고자 할 때” : 진료계획서 제출
- 산재보험 의료기관은 요양급여를 받고 있는 근로자의 치료기간을 연장할 필요가 있다고 여기는 경우, 그 근로자의 상병경과와 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 3개월 단위로 이전의 요양기간이 끝나기 7일전 까지 공단에 제출하여야 합니다.
3. “요양 중 산재보험 의료기관을 옮기고자 할 때” : 전원요양신청
- 전문적인 치료, 재활치료, 생활근거지에서의 치료 등 타당한 사유로 산재보험 의료기관을 옮기고자 할 때에는 전원 하고자 하는 의료기관의 산재지정여부, 입원가능여부 및 진료과목 등을 확인한 후 반드시 사전에 전원요양 승인을 받아야 합니다.(응급수술 등 긴급한 경우 제외)
4. “치료 종료 후 상병이 재발하거나 악화되었을 때” : 재요양 신청
- 치료 후 사회에 복귀하였으나, 치료의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발한 경우, 치료할 때 보다 상태가 악화되어 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에는 재요양 신청을 할 수 있습니다.
*재요양 사유
① 일반상병으로 당초의 상병과 재요양 신청한 상병 간에 의학적으로 상당인과관계가 인정되는 경우
② 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있는 경우
③ 내고정술에 의하여 삽입된 금속핀 등 내고정물의 제거가 필요한 경우
④ 의지장착을 위하여 절단부위 재수술이 필요하다고 인정되는 경우
- 하지만 산재사고 관련하여 사업주와 합의하였거나 소송을 제기하여 사업주로부터 보상을 받은 경우에는 보상금액에 따라 재요양기간에 지급될 보험급여의 지급이 제한될 수 있으니 이 점을 유의하세요.
5. “치료 중 새로운 상병이 발견되었을 때” : 추가상병 신청
- 요양 중인 산재 근로자에게 이미 발생한 부상·질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하는 경우에 공단에 추가로 승인 신청할 수 있으며, 공단의 승인을 받아야만 해당 상병에 대한 치료가 가능합니다.
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