요양급여 : 승인 전 회사가 진료비를 부담한 경우 (비급여항목, 개별요양급여)

산재승인 전 환자가 진료비를 선 부담한 경우, 산재승인을 받으면 산재근로자는 근로복지공단에 요양비를 청구할 수 있으며, 근로복지공단과 건강보험공단은 정산을 하게 됩니다. 근로복지공단은 요양비 중 일부 비급여항목에 대해서는 요양급여항목으로 지급하지 않습니다. 지급되지 않는 비급여항목에 대해서는 아래에 자세하게 기재해두었습니다. 단, 비급여항목이라고 하더라도 산재근로자에게 필요해 개별요양급여로 인정된 경우 요양급여로 지급될 수 있습니다. 

 

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• 장해급여 : 장해등급, 재판정
• 상병보상연금 : 요양 시작 후 2년 경과, 중증요양상태등급진단
• 휴업급여 : 평균임금의 70%, 부분휴업급여, 저소득자휴업급여, 고령자휴업급여
• 요양급여 : 승인 전 회사가 진료비를 부담한 경우 (비급여항목, 개별요양급여)
• 요양급여 : 요양급여신청, 치료연장(진료계획서), 전원요양, 재요양, 추가상병신청

 

 

1. 산재 승인 전 환자가 진료비를 부담한 경우 요양비 청구 : 본인부담 치료비, 간병료, 이송 통원 료, 보조기대, MRI비용 등
- 일반적으로 산재노동자가 산재보험 의료기관에 요양하면 공단에서 의료기관에 치료비를 직접 지급하지만, 부득이한 사유로 산재노동자가 건강보험 또는 자비로 치료비를 부담한 경우에는 그 비용을 근로복지공단에 청구할 수 있습니다.
- 산재노동자가 산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 하는 경우, 산재보험 의료기관에서 제공하지 않는 의지나 그 밖의 보조기의 지급, 간병, 이송에 드는 비용을 부득이하게 본인이 부담하고 그 비용을 요양비로 청구할 수 있습니다. 부득이한 사유 없이 임의로 치료를 받은 경우에는 치료비가 지급되지 않을 수 있습니다.

 

2. 요양결정 전 건강보험 우선적용
- 산재노동자가 산재요양을 신청하였으나 공단이 요양급여에 관한 결정을 하기 전 건강보험으로 우선 치료하고 업무상 재해로 결정될 경우 근로복지공단과 국민건강보험공단간에 추후 정산
- 산재노동자에 대한 요양급여의 범위 및 비용 산정은 보건복지부령으로 정한 건강보험 요양 급여의 기준을 따르고 있으며, 일부 항목에 대하여는 고용노동부 장관이 고시한 산재보험 요양급여 산정기준에 따
라 인정하고 있습니다.
- 모든 요양비용을 지급하는 것은 아니며 일부 비급여 항목의 경우 보험급여를 지급하지 않습니다. 

 

3. 산재보험 요양급여비용으로 지급할 수 없는 비급여 항목
- 업무상 부상 또는 질병의 치료 목적이 아닌 진료 또는 투약
- 건강보험 및 산재보험 요양급여산정기준에서 급여로 정하지 않은 진료항목과 비용
- 상급병실 사용료 차액(예외 : ① 종합병원 이상에서 요양하는 경우로써 상병상태가 응급 진료, 수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이 특실을 제외한 상급 병실을 사용하는 경우 7일의 범위에서 인정, ② 증상이 위중하여 절대안정이 필요하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하면서 수시로 적절한 조치를 해야 할 필요가 있다고 인정 되나, 중환자실·격리실 등 집중치료실이 없거나 여유 병상이 없어 불가피하게 상급병실을 사용한 경우 인정)

 

4. 개별요양급여
- 건강보험 및 산재보험에서 급여로 정하지 않은 진료항목과 비용 중에 서 산재노동자 진료에 필요한 경우에는 개별요양급여로 심의하여 지급하고 있습니다.
① 신청인 : 산재노동자 또는 보험가입자
② 보험가입자 :  비급여 항목에 대한 비용을 부담하고 수급권을 대위받은 자를 말함
③ 신청방법 : 개별요양급여 승인요청서 제출
④ 신청대상항목
• 건강보험 비급여항목
a. 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 2]」 비급여 대상
b. 「행위 급여·비급여 목록 및 급여상대가치점수」 제1편 제3부 행위 비급여 목록
c. 「약제 급여 목록 및 급여상한금액표」에 해당되지 않는 비급여 약제
d. 「치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한금액표」 중 비급여 치료재료
• 건강보험 비급여 항목은 아니나, 실질적으로 비급여로 운영되는 행위, 약제, 치료재료 등의 진료항목과 비용
a. 「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법령」에 따른 인체조직
b. 「의료기기법령」에 따른 의료기기 산재보험 요양급여 산정기준 제3조 제1호, 제3호에 해당하는 경우에
는 신청제외 대상입니다.
c. (제1호) 업무상 부상 또는 질병의 목적이 아닌 진료 또는 투약
d. (제3호) 상급병실 사용료 차액
⑤ 신청요건
• 개별요양급여 신청대상 항목 요건에 해당할 것
• 동일 치료목적의 요양급여 행위, 약제 또는 치료재료가 없거나 요양급여 항목을 시행 사용 할 수 없는 불가피한 사유가 있는 경우일 것
• 약사법 및 의료법 등 기타 관계 법령에 따라 안전성ㆍ유효성이 확인된 행위, 약제 또는 치료재료 등의 진료항목과 비용일 것

 

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• 장해급여 : 장해등급, 재판정
• 상병보상연금 : 요양 시작 후 2년 경과, 중증요양상태등급진단
• 휴업급여 : 평균임금의 70%, 부분휴업급여, 저소득자휴업급여, 고령자휴업급여
• 요양급여 : 승인 전 회사가 진료비를 부담한 경우 (비급여항목, 개별요양급여)
• 요양급여 : 요양급여신청, 치료연장(진료계획서), 전원요양, 재요양, 추가상병신청