요양급여 신청서 작성 및 제출방법

산재발생으로 요양이 필요한 경우, 근로자는 요양급여를 청구할 수 있습니다.
요양급여의 경우 현물이 원칙입니다. (진찰비, 검사비, 보조기, 수술비 등)
근로자는 요양급여신청서에 사고경위 등을 기재하고, 사업주로부터 날인을 받아야 합니다.
(사업주가 날인을 거부할 경우에도 거부사유를 기재하면 제출이 가능합니다.)
요양신청서를 제출하면 판정위원회는 20일이내에 그 결과를 통지합니다. (1회 연장가능) 

(1) 요양급여 

① 의의
- 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 요양기간이 4일 이상인 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급
- 원칙은 산재보험 의료기관에서 요양을 하는 것(현물급여)이나, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비(현금급여)를 지급할 수 있음
- 요양급여의 범위(진찰 및 검사, 약제 또는 진료재료와 의지(義肢) 그 밖의 보조기의 지급, 처치, 수술, 그 밖의 치료, 재활치료, 입원, 간호 및 간병, 이송 등)

② 요양급여 신청서 작성 및 제출
- 산재보험 요양급여 및 휴업급여(최초분) 신청(청구)서에 따라 요양급여와 휴업급여를 동시에 또는 각각 신청 가능 → 요양급여 신청 시 휴업급여를 함께 신청하면 업무상 편리
- 재해자의 인적사항, 재해목격자, 사고 경위 등 기재하고 사업주와 신청인(재해자)날인신청서 제출 
- 위임란에 날인하면 의료기관이 근로복지공단 토탈서비스를 통해 접수 가능
-  재해자(보험급여를 받을 자)가 사고로 보험급여의 청구 등의 절차를 행하기 곤란하면 사업주는 이를 도와야 하며, 보험급여를 받을 자가 보험급여를 받는 데에 필요한 증명을 요구하면 그 증명을 해야 함 → 요양급여신청서에 서명이나 날인을 하는 방법으로 재해발생 경위를 확인
- 만약, 사업주 날인 거부 시 거부사유를 구체적으로 기재하면 사업주 날인 없이 제출 가능 → 이 경우 근로복지공단에서 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣ 제20조 제3항에 따라 보험가입자(사업주)에게 의견을 제출하도록 하여 신청서를 처리
- 병원에 제출하여 요양급여신청서 뒷면에 의사소견서 작성
- 업무상질병(일부상병 제외)은 업무상질병판정위원회에서 심의
- 신청서를 제출 받은 소속기관장은 업무상 질병에 대하여 7일 이내에 판정위원회에 심의를 의뢰하고, 판정위원회는 20일 이내(1차 10일 이내 연장 가능)에 심의하여 그 결과를 해당 소속기관장에게 통지

※ 요양급여 신청 구비서류 
① 초진소견서(최초요양 또는 재요양) 1부
② 목격자 및 행정기관(경찰서) 등에서의 관련 진술서 사본 등 재해경위와 사실 확인을 위한 관계인의 진술 또는 관련 서류 1부
③ 「민법」 또는 다른 법령에 의거 보상이나 배상을 받은 경우 및 보험가입자(사업주) 또는 제3자 등으로부터 보험급여에 상당한 금품을 받은 경우 금품의 내역 및 금액을 알 수 있는 판결문․합의서 등의 서류

③ 요양
- 근로복지공단 병원 또는 산재지정 의료기관에서 치료를 받는 현물급여가 원칙이며, 부득이하게 근로자(본인)이 먼저 부담한 경우 산재환자에게 현금으로 지급 가능 진료비는 공단이 의료기관에 직접 지급
- 근로자가 자비로 부담한 경우(의료비), 의료기관 소재 관할 공단지사에 요양비 청구서 제출(영수증, 진료비 내역서 등 첨부)
- 사업주 부담시, 보험급여 대체 청구 및 증명서 추가 제출
- 다만, 산재보험요양급여산정기준에서 정하지 아니한 비급여 항목 등 일부 본인 부담이 발생할 수 있음
- 요양급여 범위는 건강보험 요양급여 지급기준에 의함을 원칙으로 하되, 산재환자의 특성에 맞게 건강보험 지급기준과 달리 적용하거나 추가로 인정

※ 공단이 부담하지 않는 치료비(비급여 항목으로 산재환자 본인부담)
- 업무상 질병 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약
- 국민건강보험 기준에 의한 비급여 대상
- 상급병실 사용료 차액(다만, 종합병원 이상에서 상병상태가 응급진료, 수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이 특실을 제외한 상급병실을 사용하는 경우에는 7일의 범위 내에서 인정)
- 「선택진료에 관한 규칙」에 의해 실시한 선택진료(다만, 공단이 산재보험법 제119조에 따라 특진을 의뢰하는 경우에는 그 진료비용을 공단이 부담)

④ 재요양
- 치료가 끝난 후에 상병이 재발할 경우 재요양을 지원하는 제도
- 재요양 사유는 일반상병으로 당초의 상병과 재요양신청한 상병 간에 의학적으로 상당인과관계가 인정되고 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있는 경우 등