산업재해

요양급여 신청서 작성 및 제출방법

지앤노무사 2022. 4. 25. 14:35
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산재발생으로 요양이 필요한 경우, 근로자는 요양급여를 청구할 수 있습니다.
요양급여의 경우 현물이 원칙입니다. (진찰비, 검사비, 보조기, 수술비 등)
근로자는 요양급여신청서에 사고경위 등을 기재하고, 사업주로부터 날인을 받아야 합니다.
(사업주가 날인을 거부할 경우에도 거부사유를 기재하면 제출이 가능합니다.)
요양신청서를 제출하면 판정위원회는 20일이내에 그 결과를 통지합니다. (1회 연장가능) 




(1) 요양급여 

① 의의
- 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 요양기간이 4일 이상인 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급
- 원칙은 산재보험 의료기관에서 요양을 하는 것(현물급여)이나, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비(현금급여)를 지급할 수 있음
요양급여의 범위(진찰 및 검사, 약제 또는 진료재료와 의지(義肢) 그 밖의 보조기의 지급, 처치, 수술, 그 밖의 치료, 재활치료, 입원, 간호 및 간병, 이송 등)

② 요양급여 신청서 작성 및 제출
- 산재보험 요양급여 및 휴업급여(최초분) 신청(청구)서에 따라 요양급여와 휴업급여를 동시에 또는 각각 신청 가능 → 요양급여 신청 시 휴업급여를 함께 신청하면 업무상 편리
재해자의 인적사항, 재해목격자, 사고 경위 등 기재하고 사업주와 신청인(재해자)날인신청서 제출 
- 위임란에 날인하면 의료기관이 근로복지공단 토탈서비스를 통해 접수 가능
-  재해자(보험급여를 받을 자)가 사고로 보험급여의 청구 등의 절차를 행하기 곤란하면 사업주는 이를 도와야 하며, 보험급여를 받을 자가 보험급여를 받는 데에 필요한 증명을 요구하면 그 증명을 해야 함 → 요양급여신청서에 서명이나 날인을 하는 방법으로 재해발생 경위를 확인
- 만약, 사업주 날인 거부 시 거부사유를 구체적으로 기재하면 사업주 날인 없이 제출 가능 → 이 경우 근로복지공단에서 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제20조 제3항에 따라 보험가입자(사업주)에게 의견을 제출하도록 하여 신청서를 처리
- 병원에 제출하여 요양급여신청서 뒷면에 의사소견서 작성
- 업무상질병(일부상병 제외)은 업무상질병판정위원회에서 심의
신청서를 제출 받은 소속기관장은 업무상 질병에 대하여 7일 이내에 판정위원회에 심의를 의뢰하고, 판정위원회는 20일 이내(1차 10일 이내 연장 가능)에 심의하여 그 결과를 해당 소속기관장에게 통지

※ 요양급여 신청 구비서류 
① 초진소견서(최초요양 또는 재요양) 1부
② 목격자 및 행정기관(경찰서) 등에서의 관련 진술서 사본 등 재해경위와 사실 확인을 위한 관계인의 진술 또는 관련 서류 1부
③ 「민법」 또는 다른 법령에 의거 보상이나 배상을 받은 경우 및 보험가입자(사업주) 또는 제3자 등으로부터 보험급여에 상당한 금품을 받은 경우 금품의 내역 및 금액을 알 수 있는 판결문․합의서 등의 서류


③ 요양
- 근로복지공단 병원 또는 산재지정 의료기관에서 치료를 받는 현물급여가 원칙이며, 부득이하게 근로자(본인)이 먼저 부담한 경우 산재환자에게 현금으로 지급 가능 진료비는 공단이 의료기관에 직접 지급
근로자가 자비로 부담한 경우(의료비), 의료기관 소재 관할 공단지사에 요양비 청구서 제출(영수증, 진료비 내역서 등 첨부)
사업주 부담시, 보험급여 대체 청구 및 증명서 추가 제출
- 다만, 산재보험요양급여산정기준에서 정하지 아니한 비급여 항목 등 일부 본인 부담이 발생할 수 있음
- 요양급여 범위는 건강보험 요양급여 지급기준에 의함을 원칙으로 하되, 산재환자의 특성에 맞게 건강보험 지급기준과 달리 적용하거나 추가로 인정

※ 공단이 부담하지 않는 치료비(비급여 항목으로 산재환자 본인부담)
- 업무상 질병 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약
- 국민건강보험 기준에 의한 비급여 대상
- 상급병실 사용료 차액(다만, 종합병원 이상에서 상병상태가 응급진료, 수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이 특실을 제외한 상급병실을 사용하는 경우에는 7일의 범위 내에서 인정)
- 「선택진료에 관한 규칙」에 의해 실시한 선택진료(다만, 공단이 산재보험법 제119조에 따라 특진을 의뢰하는 경우에는 그 진료비용을 공단이 부담)


④ 재요양
- 치료가 끝난 후에 상병이 재발할 경우 재요양을 지원하는 제도
- 재요양 사유는 일반상병으로 당초의 상병과 재요양신청한 상병 간에 의학적으로 상당인과관계가 인정되고 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있는 경우